候補者紹介相談シートの登録
依頼日(西暦)
依頼元
依頼者所属
依頼者氏名
依頼者連絡先
本人との関係
依頼者メール
依頼元区市町村
千代田区
中央区
港区
新宿区
文京区
台東区
墨田区
江東区
品川区
目黒区
大田区
世田谷区
渋谷区
中野区
杉並区
豊島区
北区
荒川区
板橋区
練馬区
足立区
葛飾区
江戸川区
八王子市
立川市
武蔵野市
三鷹市
青梅市
府中市
昭島市
調布市
町田市
小金井市
小平市
日野市
東村山市
国分寺市
国立市
福生市
狛江市
東大和市
清瀬市
東久留米市
武蔵村山市
多摩市
稲城市
羽村市
あきる野市
西東京市
瑞穂町
日の出町
檜原村
奥多摩町
大島町
利島村
新島村
神津島村
三宅村
御蔵島村
八丈町
青ヶ島村
小笠原村
東京都外
本人状況
性別
男性
女性
年齢
現在の居所
千代田区
中央区
港区
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台東区
墨田区
江東区
品川区
目黒区
大田区
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奥多摩町
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新島村
神津島村
三宅村
御蔵島村
八丈町
青ヶ島村
小笠原村
東京都外
町名以降
(注)
転居予定先
(注)
住民票住所
(注)
転居予定時期
(注)
住所は「〇〇町〇丁目」までの入力（丁目が無い住所の場合は「〇〇町」まで）とし、住所地が特定できる番地までを入力しないで下さい。
居所の状況
自宅（所有）
自宅（借間等）
グループホーム
有料老人ホーム
サービス付き高齢者住宅
病院
特別養護老人ホーム
老人保健施設
その他 →
最寄り駅
路線駅
徒歩
バス
分
疾病・障害等
認知症
知的障害
精神障害
その他 →
要介護認定
非該当
申請中
区分変更中
要支援１
要支援２
対象外
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護5
愛の手帳
4度
3度
2度
1度
対象外
身体（詳細は概況へ）
精神保健福祉手帳
3級
2級
1級
対象外
難病（詳細は概況へ）
障害支援区分
区分１～２
区分３
区分4
区分５
区分６
対象外
コミュニ
ケーション
支障なし
簡単な会話可
あいさつ可
YES/NO可
表情等で把握
難聴
筆談
手話
コミュニケーションは取れない
経済状況
収入
円/月
老齢年金等
障害年金
生活保護
賃金等
その他 →
不明
支出
円/月
入院・施設費
家賃
生活費
医療・介護費
その他 →
不明
預貯金等
預貯金
金額
株式等
生命保険
不明
その他の資産
居住用不動産
非居住用不動産
その他 →
不明
負債
なし
家賃
入院費・施設費
生活保護返還金
税金・保険料等
親族立替金
不明
その他 →
金額
支援事業
当該自治体の
報酬助成要件
首長申立
生活保護
非課税世帯
預貯金 →
以下
当該案件は
報酬助成に
該当する
該当しない
不明
その他 →
申立
本人情報シート
あり
なし
作成予定
不明・未定
専門職が加わっている
支援検討会議等の協議
あり
なし
不明
紹介期限月日 →
候補者が決
まらない場合
他団体に依頼
候補者なしで申立
その他 →
類型見立
後見
保佐
補助
診断書取得済
任意後見
申立人
本人
親族
首長
その他 →
申立て理由
金銭管理
入院入所契約
借間等解約
財産処分等
債務整理
相続
虐待対応
その他 →
本人の意向
本人にとって
望ましい
候補者の条件
本人の希望 →
男性希望
女性希望
その他 →
申立について
説明している
説明していない
理解できている
理解できていない
理解は不明
今後の生活に
ついての意向
手伝って
ほしいこと
大切にして
いる価値観
親族
親族
配偶者
子
親
きょうだい
甥姪
その他 →
親族との関係
関係機関等
本人の関係機
関、支援者等
中核機関等
行政（高齢）
行政（障害）
行政（生活保護）
行政（保健所）
介護支援専門員
通所介護
訪問介護
訪問看護
医師
地域包括
施設職員
医療相談員
相談支援専門員
障害者支援施設
その他 →
経緯
生活歴
概況